Nucleo de Apoio ao Superendividado – NAS

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INFORMAÇÕES PESSOAIS.

Seu nome (obrigatório)

CPF (obrigatório)

END Residencial (obrigatório)

Seu e-mail (obrigatório)

Telefone para contato (ex:92 98100-9999) (obrigatório)

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DADOS SOCIOECONÔMICOS.

IDADE (obrigatório)

Informe o seu gênero
Masculino Feminino Outros

ESCOLARIDADE

Ensino Fundamental Ensino Médio Ensino Superior

PROFISSÃO (obrigatório)

Ativa Desempregado(A) Aposentado(A)

ESTADO CIVIL
Casado(A) Solteiro(A) Divorciado(A) União Estavél

NÚMERO DE DEPENDENTES (ex:quantos, filhos, netos, etc.)

SALÁRIO BRUTO

SALÁRIO LÍQUIDO

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POSSUI CASA PRÓPRIA?
Sim não

VALOR DE DESPESAS MENSAIS CORRENTES (apenas números)

ÁGUA

ENERGIA

TELEFONE

ALUGUEL

ALIMENTAÇÃO

PENSÃO ALIMENTÍCIA

EDUCAÇÃO

PLANO DE SAÚDE

MEDICAMENTOS

IMPOSTOS

MONTANTE TOTAL DO SUPERENDIVIDAMENTO (apenas números)

QUANTIDADE DE CREDORES (apenas números)

CAUSA(S) DA(S) DÍVIDA(S) (apenas números)

Gastou mais do que ganha Ficou desempregado(a) Divórcio, Dissolução de União Estavél Doença Redução de Renda Morte Outros

ESTÁ REGISTRADO EM CADASTRO DE INADIMPLENTES? (Ex.spc/serasa/etc.)
Sim não

MAPA DE CREDORES
Informe o credor

Valor da Dívida

a) Financiamento Refinanciamento Débito em cheque especial Outros

b) Possui garantia: Sim não

c) Possui processo judicial pendente: Sim não

d) Possui desconto em folha de pagamento e/ou benefício previdenciário: Sim não

e) Conta Corrente nº de Prestações

f) Boleto Bancário nº de Prestações

g) Funcionário Público: Sim não

Digite resumidamente os fatos que resultaram na dívida

Você é um robô?
5+4=?

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